各医疗卫生单元：光面钢绞线
依据《中华东谈主民共和国母婴保健法》《母婴保健项本领服务许可及东谈主员阅历处分主见》对于《母婴保健本领服务抓业许可证》期满3年需从头校验的端正，决定在全县各医疗卫生单元开展《母婴保健本领服务抓业许可证》校验换证职责。现将筹谋事项见知如下：
、肯求换证所需材料
1.《医疗机构抓业许可证》本和复印件1份；
2.《母婴保健本领服务抓业许可肯求表》、《母婴保健本领服务抓业许可肯求登记书》(见附件1、附件2）；
3.从事关系本领服务的卫生本领东谈主员绰号册、抓业文凭、业本领任职阅历文凭复印件；
4.肯求开展助产本领服务的机构，需附产房平面图和相应本领设施和轨制。
二、其他事项
各换证机构统统材料加盖单元公章后，请于221年1月2日前报送至县卫健局基妇股。
附件：1.母婴保健本领服务抓业许可肯求表
2.母婴保健本领服务抓业许可肯求登记书
宁化县卫生健康局
221年1月8日
附件1
母婴保健本领服务抓业许可肯求表
被肯求机关：
肯求单元地址：
机构类别：
统统制情势：
肯求本领
服务样子
（请在相应括号内√）
产前会诊：产前筛查（ ） 产前会诊（ ）
婚前医学查验（ ）
结扎和休止妊娠手术（ ）
助产本领：（ ） 二（ ） 三（ ）
其他
提交文献目次：
（按照《福建省母婴保健、筹划生养本领服务许可处分主见》（闽卫妇幼[29]186号）端正填写）
1.
2.
3.
4.
5.
肯求单元： （章）
年 月 日
附件2
母婴保健本领服务抓业许可肯求登记书
肯求单元 （章）
法定代表东谈主 （章）
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
肯求开展的样子
肯求日历 年 月 日
批准文号 字（ ） 号
中华东谈主民共和国卫生部制
附表1
填 表 说 明
1.此表为医疗保健机构向登记机关肯求《母婴保健本领服务抓业许可证》时用。
2.医疗机构代码按照卫统发(1991)6号文献《卫生单元称呼代码及数据库处分主见(暂行)》和补充端正的筹谋端正填写。
3.肯求开展的样子按照《母婴保健法扩展主见》的三十五条填写，包括：①婚前医学查验；②医学需要的结扎、休止妊娠手术；③产前会诊和遗传会诊；④助产本领。
4.附表2
①附庸关系：在后头的括号中填写应选项野心号码，只可填个。
②统统制情势：在后头的括号中填写应选项野心号码，只可填个。
③服务对象：填写条目同上。
④法定代表东谈主：医疗保健机构领有法东谈主地位者，钢绞线填写其法定代表东谈主姓名；医疗保健机构若法东谈主地位，则填写具有法东谈主地位的主宰单元的法定代表东谈主姓名。
5.附表3
①在科室诞生情况的□内用划“√”式填报。
②医疗保健机构凡在某科现时诞生二学科(业组)的，应填报到所列二科目；未离别二学科(业组)的，只填报到服务科目；未开展的服务科目无用填报。
6.附表4
①在每项空格中填写相应项野心东谈主数。
②东谈主员情况除闇练、照料、医技科室外，只填写赢得《母婴保健本领窥察及格文凭》的医疗保健本领东谈主员。
7.附表5
设备医疗保健机构按照卫生部筹谋端正的医疗设备圭臬，逐项填写。
附表2.医疗保健机构简况
机构称呼
机构评审批准等： 等
登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□
统统制情势 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私东谈主 ⑷中外合股相助 ⑸其他 （ ）
附庸
关系
⑴中央属 ⑵省、自区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街谈处事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ）
主宰单元称呼
服务对象 ⑴社会 ⑵里面 ⑶境外东谈主员 ⑷社会+境外东谈主员 （ ）
机构地址
电话
传真
邮政编码 □□□□□□
法
定
代
表
东谈主
姓名 别 □男□女
主
要
负
责
东谈主
姓名 别 □男□女
出身年月 业
出身年月 业
职务 职称光面钢绞线
职务 职称
学历
学历
服务式 □社区母婴保健 □门诊 □入院 □庭病床 □巡诊 □其他
床位数 张
建筑面积
业务用房面积
备注
附表3.医疗保健机构科室诞生情况表 请在□中划“√”
代码 救助科目 备注
代码 救助科目 备注
手机号码：15222026333
□1. 妇女保健科
□1.1 芳华期保健
□1.2 围产期保健
□1.3 年期保健
□1.4 妇女感情看成
□1.5 妇女养分
□1.6 女员工行状保健
□1.7 其他
□2. 儿童保健科
□2.1 集体儿童保健
□2.2 儿童助长发育
□2.3 儿童养分
□2.4 儿童感情看成
□2.5 儿童五官保健
□2.6 儿童康复
□2.7 其他
□3. 婚检科
□3.1 男婚检
□3.2 女婚检
□4. 妇产科
□4.1 妇科
□4.2 产科
□4.3 筹划生养
□4.4 内分泌
□4.5 生殖健康
□4.6 其他
□5. 儿科
□5.1 重生儿急救
□5.2 赤子传染病
□5.3 赤子消化
□5.4 赤子呼吸
□5.5 赤子腹黑病
□5.6 赤子肾病
□5.7 赤子液病
□5.8 赤子精神病学
□5.9 赤子内分泌
□5.1 赤子遗传病
□5.11 赤子疫
□5.12 赤子养分不良
□5.13 其它
□6. 内科
□7. 外科
□8. 眼科
□9. 耳鼻咽喉科
□1. 口腔科
□11. 皮肤科
□12. 精神科
□13. 传染科
□14. 麻醉科（手术室）
□15. 医学闇练科
□15.1 惯例闇练
□15.2 生化闇练
□15.3 内分泌闇练
□15.4 临床疫
□15.5 遗传闇练：细胞闇练
分子闇练
□15.6 其它
□16. 病理科
□17. 医学影像科
□17.1 X线会诊业
□17.2 声会诊业
□17.3 心电会诊业
□17.4 脑电及脑流图会诊业
□17.5 神经肌肉电图业
□17.6 其它
□18. 中医科
□19. 其它
附表4.东谈主员情况
员工总额 其中卫生本领东谈主员数 行政后勤东谈主员数
妇 女保 健科
主任医生光面钢绞线
主任医生
主医生
医 师
医 士
儿 童保 健科
主任医生
主任医生
主医生
医 师
医 士
婚 检 科
主任医生
主任医生
主医生
医 师
医 士
女 男
女 男
女 男
女 男
女 男
妇
产
科
主任医生
主任医生
主医生
医 师
医 士
助产士
儿
科
主任医生
主任医生
主医生
医 师
医 士
遗 传科 室
主任医生
主任医生
主医生
医 师
医 士
沁 尿 科
主任医生
主任医生
主医生
医 师
医 士
检
验
科
主任闇练师
主任闇练师
主宰闇练师
闇练师
闇练员
医 技科 室
主任技师
主任技师
主宰技师
技 师
本领员
护 理 业
主任护师
主任护师
主宰护师
护 师
护 士
照料员
附表5.母婴保健本领服务仪器设备情况
肯求本领服务样子称呼:
仪器设备称呼
数目
仪器设备称呼
数目
*证实肯求开展的本领服务样子，对照《婚前保健职责设施》、《福建省助产本领服务基本圭臬》、《福建省筹划生养本领服务基本圭臬》等本领设施填列;本页不够,请另附页。
附表6.提交文献、证件和上主宰部门见地
附表7.审查、主宰见地、厅（局）长核批
附表8.核准登记事项
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别：
称呼：
地址： 邮编：□□□□□□
法定代表东谈主（主要端庄东谈主）：
统统制情势：
服务对象：
服务式：
肯求本领服务审批样子：
核准本领服务许可样子：
附表9.核发《母婴保健本领服务抓业许可证》及存档、公告情况
批准文号
核准日历
证东谈主署名： 证日历：
发证东谈主署名： 发证日历：
登记文献、
证件、而已
存档情况
档案处分东谈主员署名： 年 月 日
医疗保健
机构开展
母婴保健
本领服务
登记、公
告、刊登
情况纪录
纪录东谈主署名： 年 月 日
备 注
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